Cirugía torácica fast track

El concepto de cirugía torácica fast track o de recuperación aumentada (enhanced recovery) es un concepto que lleva varios años de consideración. Sin embargo, son pocos los protocolos estandarizados que han sido publicados y aceptados. En cirugía torácica, fast track incluye todas las acciones que se realizan en el prequirúrgico, durante la cirugía y en el post quirúrgico para acortar los tiempos de recuperación quirúrgica e internación, minimizar el dolor y el riesgo quirúrgico, y en definitiva que el paciente se reintegre a sus actividades habituales lo más pronto posible. Este tipo de estrategias, involucra el trabajo coordinado de varios profesionales de la salud, no sólo de médicos. La clave del suceso del programa de cirugía torácica fast track está en que todos los profesionales involucrados entiendan la importancia del trabajo en equipo, incluso la activa participación del paciente en el proceso quirúrgico que comienza en el momento en que se le indica una cirugía. Un programa de cirugía torácica fast track es incompatible con el cirujano paternalista que quiere que todas las decisiones pasen por él.

Yo tengo la suerte de formar parte de un equipo que entiende la importancia que tenemos cada uno de nosotros y cómo cada uno adquiere un relativo protagonismo durante las diferentes etapas del proceso quirúrgico.

¿Qué hacemos en la cirugía torácica fast track?

La educación del paciente es fundamental. Esto incluye una explicación sobre la cirugía que realizaremos, responder preguntas y aclarar todas las dudas. Se habla sobre los exámenes prequirúrgicos y sobre la necesidad de una participación activa en el postquirúrgico. Se entrena al paciente sobre el uso de un incentivador de la inspiración. El objetivo es que este dispositivo sea utilizado lo más pronto posible luego de la cirugía, idealmente dentro de las primeras 24 horas.

cirugia-toracica-fast-trackEl paciente se interna unas pocas horas antes de la cirugía y en quirófano intentamos realizar la cirugía que resulte menos traumática para cada paciente. En muchos casos esto incluye realizar resecciones por videotoracoscopía, aunque en otros casos la toracotomía es la incisión de elección. Si bien se ha asociado frecuentemente al fast track con la cirugía mínimamente invasiva, en nuestra experiencia las condiciones de fast track pueden sostenerse en cualquier caso y no hemos encontrado diferencias significativas entre los pacientes que tuvieron toracotomía o videotoracoscopía.

La primeras horas del postoperatorio se pasan en la unidad de terapia intensiva. Pasadas las 24 horas de la cirugía y de no mediar complicaciones, el resto del postoperatorio se pasa en el piso de cuidados generales.

El manejo del dolor postoperatorio es de extrema importancia. El dolor aumentado no le permitirá al paciente realizar los ejercicios necesarios para rehabilitarse, aumentado la probabilidad de complicaciones respiratorias. Por el contrario, el exceso de analgesia le produce sedación, que tampoco es buena en el postoperatorio. Nosotros utilizamos un protocolo de dolor que incluye un opioide y anti-inflamatorios. La infusión se va titulando y transicionando  a analgésicos por boca a partir del día postoperatorio #2.

El uso de incentivadores de la inspiración debería ser la regla a partir del 1º día postoperatorio y para esto se entrena al paciente en el prequirúrgico. El drenaje pleural se retira tan pronto como no haya fuga aérea y el débito sea menor a 400 ml en 24 horas. Si al día postoperatorio #2 hay fuga aérea, conversamos con el paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje colocado y una válvula de Heimlich.

Si bien el tiempo transcurrido en el hospital varía según el tipo de cirugía, nuestro objetivo es que entre los días postquirúrgicos 3º y 4º, un paciente al que se le realizó una lobectomía esté en su casa. Otro grupo de pacientes con otras cirugías menos complejas, pueden irse a casa el mismo día de la cirugía.

Lograr excelentes resultados exige un gran esfuerzo y coordinación de todos los integrantes del equipo, incluyendo al paciente. El paciente tiene que ser partícipe activo de cada una de las decisiones que se van tomando y estar en el centro de la escena. Lo ideal y recomendado es que cada una de las etapas postoperatorias esté completamente sistematizada. Muchas veces es posible, pero es necesario tener la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades de cada paciente.

Sería bueno conocer qué otras experiencias tienen para compartir sobre la cirugía torácica fast track.

 

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La bilobectomía: estrategias para evitar complicaciones

La bilobectomía consiste en la resección de los lóbulos pulmonares superior y medio o inferior y medio. La bilobectomía, es una cirugía que se hace con relativa poca frecuencia, aunque tal vez con mayor periodicidad que la neumonectomía.

bilobectomia
Image courtesy of hywards at FreeDigitalPhotos.net

Yo veo a la bilobectomía como una cirugía que si bien no tiene la misma magnitud que la neumonectomía, tiene bastante mayor magnitud que la lobectomía pulmonar. Los siguientes datos lo confirman: una serie francesa de 1831 pacientes a los que se les realizó una bilobectomía, reportó una mortalidad del 4.8%; en otra serie de la  base de datos del STS sobre el manejo del cáncer de pulmón, la bilobectomía tuvo una mortalidad del 4% y se realizó en 357 pacientes de un total de 9033 pacientes operados (4%). Comparativamente, en esta misma serie la lobectomía tuvo una mortalidad del 2% y la neumonectomía del 6.2%. En otra serie sobre 18,800 pacientes, también incluidos en la base de datos del STS, la bilobectomía se asoció a riesgo aumentado de mortalidad, así también como la neumonectomía.

Como vemos es una cirugía importante, que debe evitarse cada vez que se pueda. En mi experiencia, he tenido que realizar bilobectomía en casos de tumores carcinoides que no pudieron tratarse con resecciones en manguito o en adenocarcinomas mucinosos que afectaban dos lóbulos. Otras veces he tenido que realizarla por un gran tumor que invadía dos lóbulos.  El principal inconveniente que tiene la bilobectomía es que queda un volumen relativamente pequeño de pulmón en una gran cavidad. El espacio tarda en ocuparse y las fugas aéreas pueden ser complicadas de manejar.

Afortunadamente, hay formas de limitar la ocurrencia de este problema. Empecemos por entender qué ocurre cuando hacemos una resección pulmonar y cómo la anatomía torácica se va adaptando a la resección realizada. En un comienzo, el pulmón remanente se hiper-expande y tiende a ocupar mayor espacio (esto es particularmente marcado en los pacientes con pulmones enfisematosos). Con el pasar de los días, el diafragma se eleva un poco, el mediastino se mueve hacia el lado de la resección y las costillas del mismo lado de la resección tienden a juntarse, disminuyendo el tamaño del espacio pleural del lado de la resección.   Con estos cambios, es como meses después de una lobectomía, vemos una TC de nuestro paciente y rara vez persiste algún espacio aéreo.

Estos mecanismos son muy útiles para bloquear las fugas aéreas: cuando tenemos un paciente con una fuga aérea prolongada y no vemos neumotórax en la radiografía, sabemos que pronto esa fuga aérea cesará. Distinto es el caso en el que la fuga aérea es significativa y además hay persistencia de una cámara de aire visualizable en una radiografía. En estos casos, la fuga aérea puede ser aún más prolongada y dependerá de que se termine depositando fibrina sobre la pleura visceral para que finalmente la fuga aérea resuelva.

Esta situación es la que podemos ver en una bilobectomía: fuga aérea con falta de ocupación de la cavidad pleural. De nada sirve aumentar la aspiración en el drenaje, sólo podría perpetuar aún más la fuga aérea. Demás está decir que la fuga aérea podría complicarse con un empiema y empeorar así las cosas. Por esto, todo lo que podamos hacer durante la bilobectomía para minimizar el riesgo de fuga aérea será de mucha importancia.

Estos son algunos tips:

  • Minimizar la apertura de las cisuras pulmonares, especialmente la menor que suele ser incompleta. La cisura menor es seccionada en la bilobectomía inferior y media; lo ideal es seccionarla con suturas mecánicas y buscar la arteria pulmonar abriendo la cisura menor que suele ser mucho más completa. También se puede realizar una cirugía sin abrir las cisuras, como cuando se hace una lobectomía por VATS. Estas resecciones se conocen como “fissureless” por el hecho que se minimiza la apertura de las cisuras, se realiza la resección por vía anterior y la cisura se trata con disparos sucesivos de suturas mecánicas. Por el contrario, se conoce como “fissure diving” aquellos casos en los que se hace una apertura extensa de la cisura en busca de la arteria pulmonar.
  • En la bilobectomía superior y media se puede confeccionar una tienda pleural que caiga encima del lóbulo inferior remanente. Esto se hace liberando la pleural parietal de la fascia endotorácica, dejándola caer sobre el pulmón. Así se disminuye el espacio pleural y se facilita que el lóbulo inferior remanente contacte una superficie sobre la cual sellarse. Esta tienda es la misma que se recomienda hacer en la cirugía de reducción de volumen pulmonar para disminuir la incidencia de fugas aéreas. Al hacer una tienda pleural, es muy importante dejar el o los drenajes pleurales por debajo de la tienda pleural y no por fuera de ella.
  • En la bilobectomía media e inferior, la tienda pleural no es tan útil porque lo que buscamos es bloquear el espacio desde abajo. Para esto querríamos que el diafragma se eleve. Esto se puede conseguir inyectando bupivacaína sobre el paquete neurovascular del nervio frénico o tomando el nervio frénico con una pinza. Es mi preferencia tomarlo con una pinza dos veces dejándolo parético; con esto se logra que el diafragma se eleve durante la primera semana postoperatoria. Otros cirujanos prefieren realizar un neumoperitoneo a través del diafragma. Para hacerlo se hace un pequeño ojal en el diafragma, se introduce una sonda Nelaton en el abdomen y se inyectan 1000 ml de aire con una jeringa. Hay un trabajo de Cerfolio muy interesante al respecto.
  • Ser cuidadoso durante la disección pulmonar; parece redundante decir esto, pero nunca debemos olvidar ser lo más cuidadosos posibles al tratar el pulmón. Hace poco más de un año incorporé rutinariamente el uso del eletrobisturí harmónico en las resecciones pulmonares y si bien no lo hemos estudiado sistemáticamente, considero que minimiza el trauma sobre el tejido pulmonar y provee un mucho mejor control de la hemostasia que el logrado con el eletrobisturí monopolar.
  • En el postoperatorio, y como en todas la cirugías pulmonares, es importante la movilización precoz y los ejercicios respiratorios inspiratorios. Todos los pacientes deberían comenzar a realizarlos dentro de las 24 horas de terminada la cirugía.

Al finalizar la bilobectomía suelo colocar dos tubos pleurales y de haber drenado menos de 800 ml durante el primer día postoperatorio, sacamos uno a las 24 horas de la cirugía. Debo destacar que últimamente estoy dejando un solo drenaje en la bilobectomía y lo retiramos cuando drena menos de 400 ml y no presenta fuga aérea.

Esto es un poco lo que puedo decir sobre la bilobectomía, una muy interesante y desafiante cirugía pulmonar. ¿Qué experiencia pueden comentar ustedes?

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Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

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¿Qué es y cómo usar correctamente una Válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich es un dispositivo que permite el flujo unidireccional de aire. Colocada en el extremo de un drenaje pleural, permite que el aire salga del tórax y que no vuelva a entrar, mediante un mecanismo de válvula que tiene en su interior. Una importante característica es que estas válvulas no precisan de agua en su interior para que su mecanismo valvular funcione.

Hay varios modelos de válvulas de Heimlich, algunas con un reservorio para coleccionar líquido, otras sin este reservorio, pero en definitiva todas cumplen la misma función: permitir el flujo unidireccional de aire.

Válvula de Heimlich 3
Válvula de Heimlich con reservorio para líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural

¿Cuándo se utiliza una válvula de Heimlich?

La indicación de utilizar una válvula de Heimlich es la fuga aérea. Hace unos años hubiese dicho que la indicación era la fuga aérea prolongada, que es aquella fuga aérea que dura más de 5 a 7 días (definición arbitraria si las hay), pero en la actualidad las indicamos también en pacientes que tienen una fuga aérea que tiene menos de 5 días.

Pasa con relativa frecuencia que hay pacientes que se están recuperando de manera excelente de su cirugía pulmonar, y sólo permanecen internados por tener un drenaje pleural con fuga aérea. Esto puede ocurrir a partir del segundo día postoperatorio. En estos casos, y especialmente si la fuga aérea es importante, podemos conversar con nuestro paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje y una válvula de Heimlich vs. la opción tradicional de quedarse en el hospital hasta que la fuga aérea cese.

¿Cómo es la operatoria para colocar y controlar una válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich se coloca fácilmente en el extremo del tubo pleural. Si no es una válvula con reservorio se debe colocar algún reservorio en su extremo para que si sale líquido del tórax, éste no sea un inconveniente para nuestro paciente y no esté goteando continuamente. Se pueden adaptar pequeños frascos bitubulados o como en el caso de la foto donde adaptamos un pequeño frasco de colección urinaria pediátrica. Es importante que este frasco tenga orificios que permitan la salida de aire de una manera segura.

Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido
Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido

Se debe educar a nuestro paciente acerca de qué puede esperar del funcionamiento de esta válvula y cómo cada vez que haga un esfuerzo respiratorio, escuchará el sonido del aire que fluye por la válvula. Se lo puede instruir en contactarnos tan pronto como deje de escuchar ese sonido, ya que es probable que cuando eso ocurra, la fuga aérea haya cesado. También se debe proveer una adecuada educación sobre el cuidado de la herida, para minimizar el riesgo de infecciones y qué hacer si la válvula se sale o se daña.

Unas horas después de colocada la válvula de Heimlich, obtenemos una radiografía de tórax y confirmamos que el pulmón permanece insuflado. Con esto podremos permitir a nuestro paciente que se vaya a su casa. A mi particularmente me gusta realizar controles ambulatorios cada 3 días y asegurarme que la válvula está funcionando adecuadamente. Cuando detectamos que ya no hay fuga aérea, se extrae el tubo en el mismo consultorio.

Esta estrategia nos ha sido de gran utilidad para manejar pacientes con fugas aéreas que ya no requieren estar en el hospital más allá que por tener un drenaje. No hace falta esperar 5 o 7 días para considerar su uso; pueden usarse más temprano y así permitir que nuestros pacientes se recuperen mucho más rápido en la comodidad de sus casas.

¿Qué experiencias tienen en el uso de válvulas de Heimlich?

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La fístula broncopleural

No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener el drenaje y esperar.

En cambio, la fístula broncopleural, es una complicación grave, que requiere casi siempre de una reoperación para ser reparada. Veamos cuáles son los factores de riesgo para que ocurra una fístula broncopleural:

  • Largo del munón bronquial: cada vez que hacemos una lobectomía, y más aún una neumonectomía, el muñón bronquial debe ser lo más corto posible. El muñón bronquial largo puede ser un sitio donde se acumulen secreciones y esto predisponer a la fístula broncopleural.
  • Radioterapia preoperatoria: la radioterapia afecta la vascularización de los tejidos y predispondría a una fístula broncopleural. En estos casos se trata de cubrir el muñón con algún tejido vascularizado, por ejemplo un colgajo muscular de serrato.
  • Infecciones: el realizar resecciones pulmonares en un pulmón infectado (especialmente hongos o tuberculosis) también predispone a la fístula broncopleural. Al igual que en el caso de la radiación, se puede disminuir su incidencia con el uso de un músculo para cubrir el muñón.
  • Tumor residual en el muñón: cortar el muñón a través de tejido tumoral, también es causa de fístula broncopleural. En estos casos, lo mejor es evitar su ocurrencia con una adecuada planificación preoperatoria.
  • Neumonectomía: la neumonectomía, en particular la derecha, también tiene un riesgo aumentado de fístula broncopleural en comparación con la lobectomía.
  • Excesiva disección alrededor del muñón bronquial: la devascularización del tejido peribronquial también se ha mencionado como causa de fístula broncopleural.

¿Cómo se diagnostica una fístula broncopleural?

El diagnóstico de fístula broncopleural se hace con una broncofibroscopía que muestre que el muñón bronquial está abierto. Por esto, la fístula bronquial debe de sospecharse y así indicar la broncofibroscopía. En el caso de una neumonectomía, la sospecha se dará cuando veamos una caída en el nivel líquido en el espacio postneumonectomía y más aún si el paciente presenta hemoptisis. Después de una lobectomía, nos debe llamar la atención una fuga aérea continua (inspiratoria y espiratoria), que no cede y el cambio de características en el líquido de drenaje a turbio o purulento. En el siguiente video se muestran estos hallazgos.

 

¿Siempre que hay una fístula broncopleural habrá un empiema?

Si; el bronquio abierto es fuente de secreciones que contaminan el espacio pleural y por lo tanto producen un empiema. Por el contrario, no siempre que hay un empiema hay una fístula broncopleural, aunque siempre deberá descartarse.

Diagnosticada la fístula broncopleural, ¿cómo se trata?

Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto
Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto

La reoperación se impone en casi todos los casos. La cirugía consiste en la retoracotomía y como primera medida, la toilette y decorticación del espacio pleural. Es habitual encontrar un espacio pleural con fibrina y un pulmón atrapado.

Una vez identificado y aislado el sitio del munón que está abierto, corresponde cerrar el mismo. Yo prefiero el uso de puntos separados de Prolene. En las siguientes fotografías podemos ver un paso a paso de la cirugía de reparación de una fístula broncopleural luego de una lobectomía.

Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio

Una vez realizado el cierre del bronquio con puntos separados, prepararemos un colgajo muscular para ofrecer vascularización adicional al muñón y facilitar la cicatrización. Además, el músculo servirá para ocupar espacio y evitar las colecciones residuales en un espacio contaminado. Por esto el músculo serrato es tan útil: no sólo ofrece vascularización, sino que también es un músculo voluminoso que ocupará gran parte del espacio. No creo que un músculo intercostal sirva con este propósito y yo evitaría su uso en casi todos los casos.

Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial
Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial

Una diferencia importante se da entre la fístula broncopleural que ocurre luego de una neumonectomía y la que ocurre después de una lobectomía. En el primer caso, será preferible realizar un procedimiento de Clagett. En cambio, si hay pulmón sano en el espacio pleural, podremos cerrar la toracotomía y dejar unos drenajes.

Cumpliendo con estos pasos, se podrán tratar la inmensa mayoría de fístulas broncopleurales. Afortunadamente, no es una complicación frecuente, ocurre en menos del 2% de las lobectomías, aunque puede ocurrir en casi el 4% de las neumonectomías, particularmente si es derecha.

En conclusión, la fístula broncopleural es una complicación grave, que implica la realización de una importante cirugía para resolverse. Lo fundamental es identificar los factores de riesgo y, como en muchas otras situaciones, prevenir su ocurrencia cada vez que sea posible.

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Decorticación pleural

Esta foto la sacamos para mostrar cómo se va liberando el pulmón una vez que se accede al plano correcto entre el peel pleural y la pleura visceral. Se ve la diferencia entre el lóbulo superior que ya está siendo liberado y el inferior que aún tiene el peel adherido. Siempre me pregunto cómo se hace esto por VATS y recuerdo lo que decía una de los cirujanos que me enseñó: “Cuando dicen que se hizo una decorticación por VATS se me ocurren dos situaciones: que la decorticación no hacía falta o que no se hizo una decorticación”

Decorticación

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La biopsia líquida

La biopsia líquida es un tecnología relativamente nueva que busca identificar de manera no-invasiva (por ejemplo con una muestra de sangre) células tumorales circulantes (CTC), ácidos nucleicos (básicamente DNA celular libre  o cell-free DNA -cfDNA- y DNA tumoral circulante o circulating tumor DNA -ctDNA-) y exosomas. Estos tres elementos que se hallan en la sangre y otros fluidos corporales, están siendo objeto de análisis debido a que se considera que ofrecen una información genética mucho más variada que la que puede ofrecer una biopsia de un tumor o una metástasis.

La teoría detrás de esto es que el torrente sanguíneo está expuesto no sólo a la totalidad del tumor primario, sino también a las metástasis que el tumor puede presentar y de esta manera ofrecer una muestra total de la clonalidad celular que puede existir en una neoplasia.

La biopsia líquida ha sido objeto de mucho interés en los últimos años. Hay estudios que muestran que la detección de CTC en pacientes con tumores de pulmón avanzados se asocia a peor sobrevida. Otros estudios han investigado el uso de biopsias líquidas para determinar mutaciones en el gen del EGFR o incluso en mutaciones que otorgan resistencia al tratamiento con TKI (la mutación T790M es uno de los mecanismos de resistencia a TKI). En junio de 2016, la FDA aprobó el uso de un kit comercial de prueba para EGFR en biopsia líquida, llamado cobas EGFR Mutation Test v2. Este test permite la detección de la deleción del exon 19 y la mutación por substitución del exon 21 (L858R) del gen del EGFR.

El estudio de las CTC es con lo que más experiencia existe. El problema está en que habitualmente las CTC son escasas y por lo tanto no siempre detectables. Una plataforma para rescatar estas células es el CellSearch System. Este sistema se basa en la detección por anticuerpos, de moléculas de adhesión de la membrana plasmática celular o EpCAM. Tumores con escasa expresión de EpCAM no son detectados. También hay tumores que experimentan un cambio llamado transición epitelial mesenquimática o epithelial to mesenchymal transition (EMT), que disminuye la expresión de EpCAM y por lo tanto las CTC no son detectadas. El EMT es un proceso por el cual las células tumorales pierden adhesividad (pierden EpCAM), se sueltan del tumor primario y desarrollan potencial metastásico.

Otro elemento que puede encontrarse en la sangre y otros fluidos corporales es DNA tumoral circulante o ctDNA. El principal problema que se tiene con el ctDNA es que hay que diferenciarlo del DNA celular libre o cfDNA, que normalmente se halla en la sangre. El ctDNA representa una muy pequeña proporción del cfDNA. La aprobación del kit de detección de mutaciones del EGFR en biopsia líquida es un ejemplo del uso del ctDNA en cáncer de pulmón.

La principal diferencia encontrada entre el ctDNA y el cfDNA es el tamaño de los fragmentos de DNA que los constituyen. El cfDNA que es un elemento que se encuentra normalmente en la sangre, esta fragmentado en segmentos de más de 400 pares de bases. Estos fragmentos provienen del proceso de apoptosis, en el que se secciona el DNA en cadenas de este tamaño. En cambio, el ctDNA proviene de procesos celulares anormales y está mucho más fragmentado, usualmente en fragmentos de menos de 100 pares de bases.

Un dato llamativo es que un tumor que contenga unas 50 millones de células malignas, libera DNA suficiente para ser identificado en la sangre. Para poner esto en contexto, un PET-TC puede caracterizar tumores de hasta 7 mm de diámetro y un tumor de este tamaño contiene 1,000 millones de células malignas. Vemos aquí cuánto más sensible puede resultar una biopsia líquida que realizar un PET-TC. Es por esto que el aumento en ctDNA en sangre ocurre mucho antes que un PET-TC pueda identificar el menor indicio de enfermedad neoplásica. Lamentablemente, aún no estamos en el nivel de conocimiento que nos permita usar rutinariamente esta nueva tecnología.

Por último, en la sangre también se pueden hallar exosomas. Los exosomas son fragmentos celulares rodeados por membrana plasmática que tienen en su interior fragmentos de DNA, RNA y proteínas. Se sabe que los exosomas tienen un papel central en la comunicación celular, pero es mucho lo aún queda por descubrir. Existe un gran interés por el estudio de exosomas en una biopsia líquida, debido a que todo el material genético que contiene, proviene de las células de manera directa y se encontraría mucho más preservado que los fragmentos de ácidos nucleicos libres que hay en la sangre. En especial, el interés está dado por el RNA que contienen los exosomas, que si no estuviese contenido en los mismos, se desnaturalizaría con mucha facilidad.  A pesar del enorme progreso que se ha hecho en el estudio de los exosomas, todavía no hay una aplicación clínica específica.

Esto es sólo una mínima introducción al apasionante mundo de la biopsia líquida. Sin dudas, es mucho lo que aún hay para conocer sobre sus potencialidades.

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Lóbulo de la vena ázigos

Lóbulo de la vena ázigos

Esta foto la obtuvimos durante una simpatectomía por hiperhidrosis; en la misma se ve el aspecto videotoracoscópico de un lóbulo de la ázigos. En este caso hubo que buscar la cadena simpática en este repliegue y no por fuera de ella.

La TC que está debajo no corresponde al mismo caso, pero resulta útil para ver cómo se visualiza este hallazgo en cuando vemos una TC de tórax y recordar siempre que por debajo de la vena ázigos encontraremos una prolongación del lóbulo superior derecho que parece un lóbulo accesorio.
Lóbulo de la ázigos
Lóbulo de la ázigos

 

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Adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide ¿es importante la diferenciación?

En el diagnóstico y tratamiento del cáncer pulmonar, se ha hecho cada vez más importante conocer la histología del tumor para adecuar el tratamiento oncológico. Sin embargo, muchas veces las muestras para estudio son pequeñas: gran parte de los pacientes con cáncer pulmonar se diagnostican en estadíos tardíos y se obtiene sólo una pequeña muestra de tejido para hacer diagnóstico; el mínimo indispensable para evitar complicaciones en un paciente que tiene enfermedad avanzada. Hace varios años, no había demasiada necesidad de diferenciar entre un adenocarcinoma y un carcinoma escamoso; sólo importaba descartar que no se tratase de un carcinoma de células pequeñas (SCLC) y se realizaba un tratamiento con quimioterapia basada en platino. Estos casos sin diferenciación en adenocarcinoma o carcinoma escamoso, se llamaba NSCLC NOS por not otherwise specified, es decir, sin especificar el tipo histológico. Estos tumores NSCLC NOS representaban, o tal vez lamentablemente todavía representen en muchos lugares, hasta el 30% de las biopsias por cáncer de pulmón.

Sin embargo, en la era de la medicina de precisión, cada vez se necesita más saber qué tipo de histología tiene el cáncer pulmonar en estudio; hay medicaciones que sólo se utilizan y están probadas como efectivas en el adenocarcinoma, como ser el pemetrexed. En la actualidad, se agrega además la necesidad de realizar pruebas moleculares en estas muestras de tejido para determinar las mutaciones en el gen del EGFR por secuenciación o la translocación ALK-MET por FISH. Y cada día se agregarán más, como ser la determinación de PDL-1.

AdenocarcinomaPor esto, la diferenciación entre adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide, parece lo mínimo necesario para iniciar un tratamiento oncológico. Cuando no es posible por la presentación histológica diferenciar entre un adenocarcinoma vs. carcinoma escamoso por las características histológicas, la WHO recomienda en su última clasificación de tumores de pulmón que se use a la inmunohistoquímica. Se recomienda el uso de un marcador para adenocarcinoma, como el TTF-1, y otro de carcinoma escamoso como el p40 o el p63.

Aún así, habrá una cantidad de casos que la inmunohistoquímica no pueda diferenciar de manera certera entre adenocarcinoma y carcinoma escamoso. En estos casos la WHO sugiere utilizar el término Non-Small Cell Carcinoma o NSCC, sin la L de Lung, ya que teóricamente podría tratarse de un carcinoma de otro sitio y no necesariamente de pulmón. Con el uso de la inmunohistoquímica y según la WHO, el número de tumores de pulmón llamados NSCC debería ser de aproximadamente un 10%.

Con esta metodología de trabajo, es cada vez es menos común que veamos carcinomas que no pueden diferenciarse entre adenocarcinomas y carcinomas escamosos, especialmente en piezas quirúrgicas completas. En citologías, la situación es diferente y es posible que si se estudia poco material, pueda no ser suficiente para realizar esta diferenciación.

A la diferenciación adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide, se le agrega la necesidad de realizar pruebas moleculares, especialmente en pacientes con enfermedad no operable. Se sabe que estas terapéuticas dirigidas con TKIs, inducen resistencia luego de varios meses de tratamiento y en algunos casos son necesarias más biopsias para conocer la presencia de mutaciones que otorgan resistencia a ciertas medicaciones y sensibilidad a otras. Todavía no es tan frecuente ver estos casos, pero es muy probable que esta tendencia de re-biopsiar tumores de pulmón se acentúe en los próximos años.

Como vemos, conocer si estamos tratando un adenocarcinoma o un carcinoma epidermoide es sólo el punto de partida. En la era de la medicina de precisión este es sólo el inicio y no será de sorprender que nuestro papel como cirujanos vaya cambiando y nos tengamos que acostumbrar a realizar más procedimientos diagnósticos sobre pacientes ya operados o tratados como varias líneas de tratamiento. Afortunadamente, el resultado de una biopsia con el diagnóstico de carcinoma NOS es cada vez más raro, pudiendo así ofrecer un tratamiento más personalizado a la mayoría de nuestros pacientes.

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¿Qué es un QALY?

QALY es la sigla en inglés de Quality-Adjusted Life-Years o años de vida ajustados por calidad. ¿De qué se trata esto? Con el concepto de QALY se intentan combinar lo conceptos de calidad de vida y sobrevida. En la actualidad, la medicina ha incorporado y aceptado como eficaces, tratamientos que son muy costosos. Por ejemplo en los últimos 5 años se han aprobado más de 70 nuevos tratamientos para el cáncer; otro dato: la facturación por el uso de medicaciones oncológicas a nivel mundial ha aumentado de U$S 90 billones en 2011 a U$S 107 billones en 2015. Si bien en muchos casos estos tratamientos han demostrado prolongar la vida, el cuestionamiento muchas veces es de cuánta calidad tiene esa vida que se prolonga. Por esto, con el concepto de QALY se evalúan dos cosas: (1) si existe un beneficio en sobrevida y (2) qué calidad tiene esa sobrevida.

Image courtesy of 2nix at FreeDigitalPhotos.net
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Para esto se usa una fórmula en la que se pondera la cantidad de años vividos por la calidad de esos años. El número 1 representa un estado de salud perfecta, mientras que el 0 representa la muerte. Hay herramientas específicas para medir la calidad de vida y obtener puntajes que van del 0 al 1; una de ellas es la que se conoce como EQ-5D. El EQ-5D es un cuestionario que se administra al/los individuo/s de los que uno desea conocer su calidad de vida. Se evalúan diferentes dimensiones: la movilidad, el cuidado personal, las actividades diarias, el dolor o malestar y la ansiedad o depresión. Con esto se obtiene un score que va de 0 a 1 (puede haber valores negativos en estados considerados peor que la muerte). De esta manera el cálculo de QALY es el siguiente:

QALY = (Años vividos) * (Calidad de vida)

Veamos un ejemplo: una nueva intervención en cáncer de pulmón, llamémosla A, ha demostrado prolongar la vida en 1.2 años con una calidad de vida calculada por EQ-5D de 0.8. Esta intervención ofrecería 0.96 QALYs (QALY = 1.2  * 0.8). Supongamos que este tratamiento cuesta $50,000. En cambio, el tratamiento actual, digamos se llama B, demostró aumentar la vida en 1.3 años con una calidad de vida de 0.7; esta intervención ofrece 0.91 QALYs (QALY = 1.3 * 0.7) y también cuesta $50,000. ¿Cuál intervención deberíamos favorecer? Según esta teoría deberíamos favorcer la intervención A, ya que por el mismo costo ofrece 0.05 más QALYs.

Si tuviésemos una sobrevida más larga y varias mediciones de calidad de vida, lo que deberíamos hacer es sumar la cantidad de años vividos con cada QALY. Supongamos que un tratamiento para la fibrosis pulmonar ofrece una sobre vida de 6 años con los siguientes valores de calidad de vida medidos por EQ-5D durante estos 6 años:

Año 1 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 2 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 3 de tratamiento ED-5Q 0.7

Año 4 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 5 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 6 de tratamiento ED-5Q 0.5

En este caso, para calcular los QALYs tendríamos  que hacer:

QALY = (2 * 0.8) + (1 * 0.7) + (2 * 0.6) + (1 * 0.5) = 4 QALYs

Esta intervención para tratar la fibrosis pulmonar ofrece 4 QALYs.

En Inglaterra existe el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que provee guías y sugerencias para mejorar la salud pública en ese país. Es una órgano operativamente no gubernamental, pero está esponsoreado por el Ministerio de Salud. El NICE considera que para obtener un QALY extra podría pagarse entre £ 20,000-30,000. Para calcular este valor se hace un cálculo llamado incremental cost-effectiveness ratio o ICER, qué básicamente lo que hace es restar el costo de una nueva intervención con el costo de la intervención existente y dividirlo por la diferencia de QALYs obtenidos con cada una de ellas. Un  buen y claro artículo con respecto a esto puede encontrarse aquí.

Si bien pueda parecer impropio ponerle número y usar las matemáticas en asuntos como la cantidad de años vividos o la calidad de esos años, lo cierto es que los recursos económicos que existen para tratar las enfermedades son limitados. El objetivo de este tipo de análisis de economía de la salud, es conocer qué intervenciones son las que más le sirven a los pacientes, no sólo en términos de prolongar la vida, sino también teniendo en cuenta la calidad de vida. De esta manera se privilegian las intervenciones que ofrezcan mayor cantidad de QALYs con el objetivo de que estas acciones sean lo más costo efectivas posibles.

Son muchas las críticas que pueden hacerse a este tipo de análisis de costo efectividad, como por ejemplo quién será el encargado de definir qué políticas deben privilegiarse o cuánto debería costar un QALY. Este análisis ofrece una perspectiva macro, que está lejos de la realidad individual de cada paciente; en definitiva, cada paceinte con su médico serán los que determinen qué tratamiento iniciar, en base a las particularidades del paciente y porqué no, de las posibilidades de financiar cada una de las intervenciones propuestas. Los análisis macro pueden perder un poco de vista las particularidades de cada caso y eso podría ser inconveniente. Sin embargo, como ya dijimos, los recursos son finitos y se debe buscar alguna manera de gestionarlos. Posiblemente, el concepto de QALYs tenga muchas limitaciones, pero lo cierto es que en la actualidad es muy tenido en cuenta para tomar decisiones en salud. Les dejo a modo de ejemplo tres artículos del Journal of Thoracic Oncology en que se realiza una análisis de costo efectividad en cáncer de pulmon, de los años 2011, 2013 y 2016. Estemos o no de acuerdo, no deberíamos desconocer esta perspectiva.

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Dr. Sebastián Defranchi