¿Qué es y cómo usar correctamente una Válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich es un dispositivo que permite el flujo unidireccional de aire. Colocada en el extremo de un drenaje pleural, permite que el aire salga del tórax y que no vuelva a entrar, mediante un mecanismo de válvula que tiene en su interior. Una importante característica es que estas válvulas no precisan de agua en su interior para que su mecanismo valvular funcione.

Hay varios modelos de válvulas de Heimlich, algunas con un reservorio para coleccionar líquido, otras sin este reservorio, pero en definitiva todas cumplen la misma función: permitir el flujo unidireccional de aire.

Válvula de Heimlich 3
Válvula de Heimlich con reservorio para líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural

¿Cuándo se utiliza una válvula de Heimlich?

La indicación de utilizar una válvula de Heimlich es la fuga aérea. Hace unos años hubiese dicho que la indicación era la fuga aérea prolongada, que es aquella fuga aérea que dura más de 5 a 7 días (definición arbitraria si las hay), pero en la actualidad las indicamos también en pacientes que tienen una fuga aérea que tiene menos de 5 días.

Pasa con relativa frecuencia que hay pacientes que se están recuperando de manera excelente de su cirugía pulmonar, y sólo permanecen internados por tener un drenaje pleural con fuga aérea. Esto puede ocurrir a partir del segundo día postoperatorio. En estos casos, y especialmente si la fuga aérea es importante, podemos conversar con nuestro paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje y una válvula de Heimlich vs. la opción tradicional de quedarse en el hospital hasta que la fuga aérea cese.

¿Cómo es la operatoria para colocar y controlar una válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich se coloca fácilmente en el extremo del tubo pleural. Si no es una válvula con reservorio se debe colocar algún reservorio en su extremo para que si sale líquido del tórax, éste no sea un inconveniente para nuestro paciente y no esté goteando continuamente. Se pueden adaptar pequeños frascos bitubulados o como en el caso de la foto donde adaptamos un pequeño frasco de colección urinaria pediátrica. Es importante que este frasco tenga orificios que permitan la salida de aire de una manera segura.

Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido
Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido

Se debe educar a nuestro paciente acerca de qué puede esperar del funcionamiento de esta válvula y cómo cada vez que haga un esfuerzo respiratorio, escuchará el sonido del aire que fluye por la válvula. Se lo puede instruir en contactarnos tan pronto como deje de escuchar ese sonido, ya que es probable que cuando eso ocurra, la fuga aérea haya cesado. También se debe proveer una adecuada educación sobre el cuidado de la herida, para minimizar el riesgo de infecciones y qué hacer si la válvula se sale o se daña.

Unas horas después de colocada la válvula de Heimlich, obtenemos una radiografía de tórax y confirmamos que el pulmón permanece insuflado. Con esto podremos permitir a nuestro paciente que se vaya a su casa. A mi particularmente me gusta realizar controles ambulatorios cada 3 días y asegurarme que la válvula está funcionando adecuadamente. Cuando detectamos que ya no hay fuga aérea, se extrae el tubo en el mismo consultorio.

Esta estrategia nos ha sido de gran utilidad para manejar pacientes con fugas aéreas que ya no requieren estar en el hospital más allá que por tener un drenaje. No hace falta esperar 5 o 7 días para considerar su uso; pueden usarse más temprano y así permitir que nuestros pacientes se recuperen mucho más rápido en la comodidad de sus casas.

¿Qué experiencias tienen en el uso de válvulas de Heimlich?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

La fístula broncopleural

No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener el drenaje y esperar.

En cambio, la fístula broncopleural, es una complicación grave, que requiere casi siempre de una reoperación para ser reparada. Veamos cuáles son los factores de riesgo para que ocurra una fístula broncopleural:

  • Largo del munón bronquial: cada vez que hacemos una lobectomía, y más aún una neumonectomía, el muñón bronquial debe ser lo más corto posible. El muñón bronquial largo puede ser un sitio donde se acumulen secreciones y esto predisponer a la fístula broncopleural.
  • Radioterapia preoperatoria: la radioterapia afecta la vascularización de los tejidos y predispondría a una fístula broncopleural. En estos casos se trata de cubrir el muñón con algún tejido vascularizado, por ejemplo un colgajo muscular de serrato.
  • Infecciones: el realizar resecciones pulmonares en un pulmón infectado (especialmente hongos o tuberculosis) también predispone a la fístula broncopleural. Al igual que en el caso de la radiación, se puede disminuir su incidencia con el uso de un músculo para cubrir el muñón.
  • Tumor residual en el muñón: cortar el muñón a través de tejido tumoral, también es causa de fístula broncopleural. En estos casos, lo mejor es evitar su ocurrencia con una adecuada planificación preoperatoria.
  • Neumonectomía: la neumonectomía, en particular la derecha, también tiene un riesgo aumentado de fístula broncopleural en comparación con la lobectomía.
  • Excesiva disección alrededor del muñón bronquial: la devascularización del tejido peribronquial también se ha mencionado como causa de fístula broncopleural.

¿Cómo se diagnostica una fístula broncopleural?

El diagnóstico de fístula broncopleural se hace con una broncofibroscopía que muestre que el muñón bronquial está abierto. Por esto, la fístula bronquial debe de sospecharse y así indicar la broncofibroscopía. En el caso de una neumonectomía, la sospecha se dará cuando veamos una caída en el nivel líquido en el espacio postneumonectomía y más aún si el paciente presenta hemoptisis. Después de una lobectomía, nos debe llamar la atención una fuga aérea continua (inspiratoria y espiratoria), que no cede y el cambio de características en el líquido de drenaje a turbio o purulento. En el siguiente video se muestran estos hallazgos.

 

¿Siempre que hay una fístula broncopleural habrá un empiema?

Si; el bronquio abierto es fuente de secreciones que contaminan el espacio pleural y por lo tanto producen un empiema. Por el contrario, no siempre que hay un empiema hay una fístula broncopleural, aunque siempre deberá descartarse.

Diagnosticada la fístula broncopleural, ¿cómo se trata?

Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto
Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto

La reoperación se impone en casi todos los casos. La cirugía consiste en la retoracotomía y como primera medida, la toilette y decorticación del espacio pleural. Es habitual encontrar un espacio pleural con fibrina y un pulmón atrapado.

Una vez identificado y aislado el sitio del munón que está abierto, corresponde cerrar el mismo. Yo prefiero el uso de puntos separados de Prolene. En las siguientes fotografías podemos ver un paso a paso de la cirugía de reparación de una fístula broncopleural luego de una lobectomía.

Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio

Una vez realizado el cierre del bronquio con puntos separados, prepararemos un colgajo muscular para ofrecer vascularización adicional al muñón y facilitar la cicatrización. Además, el músculo servirá para ocupar espacio y evitar las colecciones residuales en un espacio contaminado. Por esto el músculo serrato es tan útil: no sólo ofrece vascularización, sino que también es un músculo voluminoso que ocupará gran parte del espacio. No creo que un músculo intercostal sirva con este propósito y yo evitaría su uso en casi todos los casos.

Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial
Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial

Una diferencia importante se da entre la fístula broncopleural que ocurre luego de una neumonectomía y la que ocurre después de una lobectomía. En el primer caso, será preferible realizar un procedimiento de Clagett. En cambio, si hay pulmón sano en el espacio pleural, podremos cerrar la toracotomía y dejar unos drenajes.

Cumpliendo con estos pasos, se podrán tratar la inmensa mayoría de fístulas broncopleurales. Afortunadamente, no es una complicación frecuente, ocurre en menos del 2% de las lobectomías, aunque puede ocurrir en casi el 4% de las neumonectomías, particularmente si es derecha.

En conclusión, la fístula broncopleural es una complicación grave, que implica la realización de una importante cirugía para resolverse. Lo fundamental es identificar los factores de riesgo y, como en muchas otras situaciones, prevenir su ocurrencia cada vez que sea posible.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Decorticación pleural

Esta foto la sacamos para mostrar cómo se va liberando el pulmón una vez que se accede al plano correcto entre el peel pleural y la pleura visceral. Se ve la diferencia entre el lóbulo superior que ya está siendo liberado y el inferior que aún tiene el peel adherido. Siempre me pregunto cómo se hace esto por VATS y recuerdo lo que decía una de los cirujanos que me enseñó: “Cuando dicen que se hizo una decorticación por VATS se me ocurren dos situaciones: que la decorticación no hacía falta o que no se hizo una decorticación”

Decorticación

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

La biopsia líquida

La biopsia líquida es un tecnología relativamente nueva que busca identificar de manera no-invasiva (por ejemplo con una muestra de sangre) células tumorales circulantes (CTC), ácidos nucleicos (básicamente DNA celular libre  o cell-free DNA -cfDNA- y DNA tumoral circulante o circulating tumor DNA -ctDNA-) y exosomas. Estos tres elementos que se hallan en la sangre y otros fluidos corporales, están siendo objeto de análisis debido a que se considera que ofrecen una información genética mucho más variada que la que puede ofrecer una biopsia de un tumor o una metástasis.

La teoría detrás de esto es que el torrente sanguíneo está expuesto no sólo a la totalidad del tumor primario, sino también a las metástasis que el tumor puede presentar y de esta manera ofrecer una muestra total de la clonalidad celular que puede existir en una neoplasia.

La biopsia líquida ha sido objeto de mucho interés en los últimos años. Hay estudios que muestran que la detección de CTC en pacientes con tumores de pulmón avanzados se asocia a peor sobrevida. Otros estudios han investigado el uso de biopsias líquidas para determinar mutaciones en el gen del EGFR o incluso en mutaciones que otorgan resistencia al tratamiento con TKI (la mutación T790M es uno de los mecanismos de resistencia a TKI). En junio de 2016, la FDA aprobó el uso de un kit comercial de prueba para EGFR en biopsia líquida, llamado cobas EGFR Mutation Test v2. Este test permite la detección de la deleción del exon 19 y la mutación por substitución del exon 21 (L858R) del gen del EGFR.

El estudio de las CTC es con lo que más experiencia existe. El problema está en que habitualmente las CTC son escasas y por lo tanto no siempre detectables. Una plataforma para rescatar estas células es el CellSearch System. Este sistema se basa en la detección por anticuerpos, de moléculas de adhesión de la membrana plasmática celular o EpCAM. Tumores con escasa expresión de EpCAM no son detectados. También hay tumores que experimentan un cambio llamado transición epitelial mesenquimática o epithelial to mesenchymal transition (EMT), que disminuye la expresión de EpCAM y por lo tanto las CTC no son detectadas. El EMT es un proceso por el cual las células tumorales pierden adhesividad (pierden EpCAM), se sueltan del tumor primario y desarrollan potencial metastásico.

Otro elemento que puede encontrarse en la sangre y otros fluidos corporales es DNA tumoral circulante o ctDNA. El principal problema que se tiene con el ctDNA es que hay que diferenciarlo del DNA celular libre o cfDNA, que normalmente se halla en la sangre. El ctDNA representa una muy pequeña proporción del cfDNA. La aprobación del kit de detección de mutaciones del EGFR en biopsia líquida es un ejemplo del uso del ctDNA en cáncer de pulmón.

La principal diferencia encontrada entre el ctDNA y el cfDNA es el tamaño de los fragmentos de DNA que los constituyen. El cfDNA que es un elemento que se encuentra normalmente en la sangre, esta fragmentado en segmentos de más de 400 pares de bases. Estos fragmentos provienen del proceso de apoptosis, en el que se secciona el DNA en cadenas de este tamaño. En cambio, el ctDNA proviene de procesos celulares anormales y está mucho más fragmentado, usualmente en fragmentos de menos de 100 pares de bases.

Un dato llamativo es que un tumor que contenga unas 50 millones de células malignas, libera DNA suficiente para ser identificado en la sangre. Para poner esto en contexto, un PET-TC puede caracterizar tumores de hasta 7 mm de diámetro y un tumor de este tamaño contiene 1,000 millones de células malignas. Vemos aquí cuánto más sensible puede resultar una biopsia líquida que realizar un PET-TC. Es por esto que el aumento en ctDNA en sangre ocurre mucho antes que un PET-TC pueda identificar el menor indicio de enfermedad neoplásica. Lamentablemente, aún no estamos en el nivel de conocimiento que nos permita usar rutinariamente esta nueva tecnología.

Por último, en la sangre también se pueden hallar exosomas. Los exosomas son fragmentos celulares rodeados por membrana plasmática que tienen en su interior fragmentos de DNA, RNA y proteínas. Se sabe que los exosomas tienen un papel central en la comunicación celular, pero es mucho lo aún queda por descubrir. Existe un gran interés por el estudio de exosomas en una biopsia líquida, debido a que todo el material genético que contiene, proviene de las células de manera directa y se encontraría mucho más preservado que los fragmentos de ácidos nucleicos libres que hay en la sangre. En especial, el interés está dado por el RNA que contienen los exosomas, que si no estuviese contenido en los mismos, se desnaturalizaría con mucha facilidad.  A pesar del enorme progreso que se ha hecho en el estudio de los exosomas, todavía no hay una aplicación clínica específica.

Esto es sólo una mínima introducción al apasionante mundo de la biopsia líquida. Sin dudas, es mucho lo que aún hay para conocer sobre sus potencialidades.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Lóbulo de la vena ázigos

Lóbulo de la vena ázigos

Esta foto la obtuvimos durante una simpatectomía por hiperhidrosis; en la misma se ve el aspecto videotoracoscópico de un lóbulo de la ázigos. En este caso hubo que buscar la cadena simpática en este repliegue y no por fuera de ella.

La TC que está debajo no corresponde al mismo caso, pero resulta útil para ver cómo se visualiza este hallazgo en cuando vemos una TC de tórax y recordar siempre que por debajo de la vena ázigos encontraremos una prolongación del lóbulo superior derecho que parece un lóbulo accesorio.
Lóbulo de la ázigos
Lóbulo de la ázigos

 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide ¿es importante la diferenciación?

En el diagnóstico y tratamiento del cáncer pulmonar, se ha hecho cada vez más importante conocer la histología del tumor para adecuar el tratamiento oncológico. Sin embargo, muchas veces las muestras para estudio son pequeñas: gran parte de los pacientes con cáncer pulmonar se diagnostican en estadíos tardíos y se obtiene sólo una pequeña muestra de tejido para hacer diagnóstico; el mínimo indispensable para evitar complicaciones en un paciente que tiene enfermedad avanzada. Hace varios años, no había demasiada necesidad de diferenciar entre un adenocarcinoma y un carcinoma escamoso; sólo importaba descartar que no se tratase de un carcinoma de células pequeñas (SCLC) y se realizaba un tratamiento con quimioterapia basada en platino. Estos casos sin diferenciación en adenocarcinoma o carcinoma escamoso, se llamaba NSCLC NOS por not otherwise specified, es decir, sin especificar el tipo histológico. Estos tumores NSCLC NOS representaban, o tal vez lamentablemente todavía representen en muchos lugares, hasta el 30% de las biopsias por cáncer de pulmón.

Sin embargo, en la era de la medicina de precisión, cada vez se necesita más saber qué tipo de histología tiene el cáncer pulmonar en estudio; hay medicaciones que sólo se utilizan y están probadas como efectivas en el adenocarcinoma, como ser el pemetrexed. En la actualidad, se agrega además la necesidad de realizar pruebas moleculares en estas muestras de tejido para determinar las mutaciones en el gen del EGFR por secuenciación o la translocación ALK-MET por FISH. Y cada día se agregarán más, como ser la determinación de PDL-1.

AdenocarcinomaPor esto, la diferenciación entre adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide, parece lo mínimo necesario para iniciar un tratamiento oncológico. Cuando no es posible por la presentación histológica diferenciar entre un adenocarcinoma vs. carcinoma escamoso por las características histológicas, la WHO recomienda en su última clasificación de tumores de pulmón que se use a la inmunohistoquímica. Se recomienda el uso de un marcador para adenocarcinoma, como el TTF-1, y otro de carcinoma escamoso como el p40 o el p63.

Aún así, habrá una cantidad de casos que la inmunohistoquímica no pueda diferenciar de manera certera entre adenocarcinoma y carcinoma escamoso. En estos casos la WHO sugiere utilizar el término Non-Small Cell Carcinoma o NSCC, sin la L de Lung, ya que teóricamente podría tratarse de un carcinoma de otro sitio y no necesariamente de pulmón. Con el uso de la inmunohistoquímica y según la WHO, el número de tumores de pulmón llamados NSCC debería ser de aproximadamente un 10%.

Con esta metodología de trabajo, es cada vez es menos común que veamos carcinomas que no pueden diferenciarse entre adenocarcinomas y carcinomas escamosos, especialmente en piezas quirúrgicas completas. En citologías, la situación es diferente y es posible que si se estudia poco material, pueda no ser suficiente para realizar esta diferenciación.

A la diferenciación adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide, se le agrega la necesidad de realizar pruebas moleculares, especialmente en pacientes con enfermedad no operable. Se sabe que estas terapéuticas dirigidas con TKIs, inducen resistencia luego de varios meses de tratamiento y en algunos casos son necesarias más biopsias para conocer la presencia de mutaciones que otorgan resistencia a ciertas medicaciones y sensibilidad a otras. Todavía no es tan frecuente ver estos casos, pero es muy probable que esta tendencia de re-biopsiar tumores de pulmón se acentúe en los próximos años.

Como vemos, conocer si estamos tratando un adenocarcinoma o un carcinoma epidermoide es sólo el punto de partida. En la era de la medicina de precisión este es sólo el inicio y no será de sorprender que nuestro papel como cirujanos vaya cambiando y nos tengamos que acostumbrar a realizar más procedimientos diagnósticos sobre pacientes ya operados o tratados como varias líneas de tratamiento. Afortunadamente, el resultado de una biopsia con el diagnóstico de carcinoma NOS es cada vez más raro, pudiendo así ofrecer un tratamiento más personalizado a la mayoría de nuestros pacientes.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Qué es un QALY?

QALY es la sigla en inglés de Quality-Adjusted Life-Years o años de vida ajustados por calidad. ¿De qué se trata esto? Con el concepto de QALY se intentan combinar lo conceptos de calidad de vida y sobrevida. En la actualidad, la medicina ha incorporado y aceptado como eficaces, tratamientos que son muy costosos. Por ejemplo en los últimos 5 años se han aprobado más de 70 nuevos tratamientos para el cáncer; otro dato: la facturación por el uso de medicaciones oncológicas a nivel mundial ha aumentado de U$S 90 billones en 2011 a U$S 107 billones en 2015. Si bien en muchos casos estos tratamientos han demostrado prolongar la vida, el cuestionamiento muchas veces es de cuánta calidad tiene esa vida que se prolonga. Por esto, con el concepto de QALY se evalúan dos cosas: (1) si existe un beneficio en sobrevida y (2) qué calidad tiene esa sobrevida.

Image courtesy of 2nix at FreeDigitalPhotos.net
Image courtesy of 2nix at FreeDigitalPhotos.net

Para esto se usa una fórmula en la que se pondera la cantidad de años vividos por la calidad de esos años. El número 1 representa un estado de salud perfecta, mientras que el 0 representa la muerte. Hay herramientas específicas para medir la calidad de vida y obtener puntajes que van del 0 al 1; una de ellas es la que se conoce como EQ-5D. El EQ-5D es un cuestionario que se administra al/los individuo/s de los que uno desea conocer su calidad de vida. Se evalúan diferentes dimensiones: la movilidad, el cuidado personal, las actividades diarias, el dolor o malestar y la ansiedad o depresión. Con esto se obtiene un score que va de 0 a 1 (puede haber valores negativos en estados considerados peor que la muerte). De esta manera el cálculo de QALY es el siguiente:

QALY = (Años vividos) * (Calidad de vida)

Veamos un ejemplo: una nueva intervención en cáncer de pulmón, llamémosla A, ha demostrado prolongar la vida en 1.2 años con una calidad de vida calculada por EQ-5D de 0.8. Esta intervención ofrecería 0.96 QALYs (QALY = 1.2  * 0.8). Supongamos que este tratamiento cuesta $50,000. En cambio, el tratamiento actual, digamos se llama B, demostró aumentar la vida en 1.3 años con una calidad de vida de 0.7; esta intervención ofrece 0.91 QALYs (QALY = 1.3 * 0.7) y también cuesta $50,000. ¿Cuál intervención deberíamos favorecer? Según esta teoría deberíamos favorcer la intervención A, ya que por el mismo costo ofrece 0.05 más QALYs.

Si tuviésemos una sobrevida más larga y varias mediciones de calidad de vida, lo que deberíamos hacer es sumar la cantidad de años vividos con cada QALY. Supongamos que un tratamiento para la fibrosis pulmonar ofrece una sobre vida de 6 años con los siguientes valores de calidad de vida medidos por EQ-5D durante estos 6 años:

Año 1 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 2 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 3 de tratamiento ED-5Q 0.7

Año 4 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 5 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 6 de tratamiento ED-5Q 0.5

En este caso, para calcular los QALYs tendríamos  que hacer:

QALY = (2 * 0.8) + (1 * 0.7) + (2 * 0.6) + (1 * 0.5) = 4 QALYs

Esta intervención para tratar la fibrosis pulmonar ofrece 4 QALYs.

En Inglaterra existe el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que provee guías y sugerencias para mejorar la salud pública en ese país. Es una órgano operativamente no gubernamental, pero está esponsoreado por el Ministerio de Salud. El NICE considera que para obtener un QALY extra podría pagarse entre £ 20,000-30,000. Para calcular este valor se hace un cálculo llamado incremental cost-effectiveness ratio o ICER, qué básicamente lo que hace es restar el costo de una nueva intervención con el costo de la intervención existente y dividirlo por la diferencia de QALYs obtenidos con cada una de ellas. Un muy buen artículo con respecto a esto puede encontrarse aquí.

Si bien pueda parecer impropio ponerle número y usar las matemáticas en asuntos como la cantidad de años vividos o la calidad de esos años, lo cierto es que los recursos económicos que existen para tratar las enfermedades son limitados. El objetivo de este tipo de análisis de economía de la salud, es conocer qué intervenciones son las que más le sirven a los pacientes, no sólo en términos de prolongar la vida, sino también teniendo en cuenta la calidad de vida. De esta manera se privilegian las intervenciones que ofrezcan mayor cantidad de QALYs con el objetivo de que estas acciones sean lo más costo efectivas posibles.

Son muchas las críticas que pueden hacerse a este tipo de análisis de costo efectividad, como por ejemplo quién será el encargado de definir qué políticas deben privilegiarse o cuánto debería costar un QALY. Este análisis ofrece una perspectiva macro, que está lejos de la realidad individual de cada paciente; en definitiva, cada paceinte con su médico serán los que determinen qué tratamiento iniciar, en base a las particularidades del paciente y porqué no, de las posibilidades de financiar cada una de las intervenciones propuestas. Los análisis macro pueden perder un poco de vista las particularidades de cada caso y eso podría ser inconveniente. Sin embargo, como ya dijimos, los recursos son finitos y se debe buscar alguna manera de gestionarlos. Posiblemente, el concepto de QALYs tenga muchas limitaciones, pero lo cierto es que en la actualidad es muy tenido en cuenta para tomar decisiones en salud. Les dejo a modo de ejemplo tres artículos del Journal of Thoracic Oncology en que se realiza una análisis de costo efectividad en cáncer de pulmon, de los años 2011, 2013 y 2016. Estemos o no de acuerdo, no deberíamos desconocer esta perspectiva.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Neumonectomía: consideraciones técnicas y seguimiento

Si bien cada vez menos frecuencia, la neumonectomía es una cirugía que aún seguimos realizando. En mi práctica es una cirugía que no hacemos más de unas pocas veces por año, en parte porque no es tan común hoy en día ver pacientes con tumores centrales (los adenocarcinomas periféricos constituyen la gran mayoría de tumores de pulmón) y porque cada vez que podemos, intentamos realizar resecciones con plástica bronquial para evitar realizar una neumonectomía. Veamos algunas consideraciones técnicas:

Una de las complicaciones más temidas de la neumonectomía es la fístula broncopleural (FBP). Una de las cosas que podemos hacer para disminuir su incidencia es dejar el muñón bronquial lo más corto posible. Del lado derecho es fácil llegar hasta el origen bronquial en la traquea y se puede llegar al borde de la traquea para seccionarlo. Del lado izquierdo es un poco más difícil llegar hasta el origen del bronquio en la traquea por la presencia del cayado de la aorta que lo rodea (además del bronquio izquierdo tener un trayecto más largo). Del lado derecho el bronquio queda expuesto en el mediastino, no hay tejido que lo cubra. En cambio del lado izquierdo el bronquio queda sumergido debajo del cayado de la aorta y es más fácilmente cubierto por tejido de cicatrización en esta zona. Este podría ser un motivo por el cual la FBP es más frecuente después de una neumonectomía derecha. No es conveniente realizar una disección excesiva sobre el muñon bronquial para no ocasionar una gran desvascularización del tejido. No es mi costumbre usar ningún tejido para proteger el bronquio.

Otro punto importante intraoperatorio es la administración de fluidos endovenosos. En nuestra pausa prequirúrgica le hacemos saber al anestesiólogo cada vez que pensamos que podríamos necesitar hacer una neumonectomía y advertimos que se le administre al paciente la menor cantidad posible de fluidos. Unos 600-800 ml durante la cirugía es ideal. Si bien no hay una evidencia contundente, se asocia con frecuencia el exceso de fluidos con el edema pulmonar no cardiogénico post-neumonectomía, otra de las complicaciones más temidas de la neumonectomía. En el postoperatorio administramos fluidos para mantener una diuresis de 20 ml/h; en la neumonectomía con esto es más que suficiente.

¿Dejamos drenajes en la neumonectomía? En mi caso, dejo un drenaje pleural luego de realizar una neumonectomía, pero lo retiramos en el quirófano antes de despertar al paciente. Al finalizar la cirugía colocamos un drenaje pleural como después de cualquier resección pulmonar. Cerramos el tórax y colocamos al paciente en decúbito dorsal. Aquí le pedimos al anestesiólogo que realice una maniobra de Valsava y en ese momento retiramos el drenaje. Así, el paciente sale de quirófano sin drenaje pleural.

Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
¿Qué pasa con el espacio post-neumonectomía? El espacio se irá llenando de líquido y cuanto antes esto ocurra mayor tranquilidad para nosotros. ¿Porqué? Por que lo que queremos es que el líquido cubra al muñón bronquial. Esto es un signo indirecto de cómo está cicatrizando el muñón bronquial. Si el muñón se abriese, el paciente comenzará a tener hemoptisis y este es un signo muy preocupante. Si a esto le sumamos una caída del nivel hidroaéreo, no hace falta más nada para diagnosticar una FBP. Por eso es muy bueno al momento del alta del paciente tener una radiografía de tórax con un nivel hidroaéreo por encima del muñón bronquial. Esto nos da la pauta de que al menos hasta ese momento el muñón bronquial estaba indemne. Siempre nos debe llamar la atención la caída del nivel hidroaéreo, aunque el paciente no tenga ningún otro síntoma. Inclusive podríamos pensar en hacer una broncoscopía para ver el muñón bronquial está cerrado.

Ante la presencia de hemoptisis y más aún con la caída del nivel hidroaéreo, lo primero que debemos hacer es decubitar al paciente: el lado de la neumonectomía hacia abajo y el pulmón sano hacia arriba. Siempre hay que proteger el pulmón sano. El segundo paso será drenar el espacio post-neumonectomía y confirmar la FBP con una broncoscopía. En presencia de una FBP el espacio post-neumoncetomía estará infectado siempre, por esto la importancia de drenarlo de manera inmediata y de proteger el pulmón sano.

Como verán son varias las consideraciones al realizar una neumonectomía. Por eso lo mejor, es evitar realizarla cada vez que se pueda.

 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Manejo del drenaje pleural: ¿arte o ciencia?

El uso del drenaje pleural en cirugía torácica es casi universal. Sin embargo, y a pesar de esto, es muy poca la evidencia científica que existe sobre cuál es el manejo más adecuado de un drenaje pleural. Este hecho lo demuestra el trabajo publicado por S. Kim en el número de marzo de 2016 del Annals of Thoracic Surgery. En este trabajo, los autores distribuyeron una encuesta a 5,175 cirujanos torácicos, preguntando acerca de cómo manejaban un drenaje pleural luego de una lobectomía. Contestaron 475 cirujanos: la variabilidad en la estrategia de manejo con respecto al número de tubos colocados, el momento de extraerlos o realización de radiografía diarias, mostró una importante dispersión entre los cirujanos que contestaron . Y tal vez lo más importante, la mayoría de los cirujanos que contestaron, consideraron que la experiencia clínica es lo más importante para determinar la estrategia de manejo de un drenaje pleural. La experiencia resulta más importante que  el entrenamiento recibido o lo publicado en la literatura; es decir, que hay más de arte que de ciencia.
Se me ocurren algunas preguntas que nos hacemos en el día a día sobre las estrategias de manejo del drenaje pleural. Trataré de responder algunas de ellas.

¿Debe manejarse igual el drenaje pleural colocado luego de una lobectomía que el usado luego de una decorticación?

Drenaje pleuralYo entiendo que son situaciones diferentes: en el caso de una resección pulmonar (lobectomía), el tubo pleural drenará aire y líquido; una vez que no haya fuga aérea y drene menos de una cantidad determinada (300-400 ml/d en mi opinión), el tubo puede removerse de manera segura. En cambio, en una decorticación podría hacer falta dejar el drenaje pleural para ejercer algún efecto de fibrosis en la cavidad pleural, más allá de que drene líquido o aire. Esto es mi opinión, que no está basada en ningún estudio, sino más bien en mi experiencia. Por eso podrán o no estar de acuerdo conmigo. A mis pacientes con decorticaciones, usualmente les dejo el drenaje pleural al menos 5 días, a pesar de que drenen menos de 300 ml/d y no tengan fuga aérea. Con esto creo que minimizo la probabilidad de que se reacumule líquido en la pleura y aumenta la probabilidad que el pulmón permanezca bien adherido a la pleura parietal en la totalidad de su superficie. En este punto el manejo del drenaje pleural es arte: no hay ninguna evidencia que esto sea lo correcto, pero al menos en mi experiencia, así me ha ido muy bien.

¿Es necesaria la aspiración continua luego de una resección pulmonar?

La aspiración continua acerca las superficies pleurales y esta aposición pleural hace que las fugas aéreas cierren. Sin embargo, la aspiración continúa más allá de las 24 horas, ha demostrado aumentar la duración de las fugas aéreas, posiblemente por aumentar el flujo de aire que sale desde el pulmón. Aquí hay un punto en el que hay evidencia científica: Cerfolio publica en el año 2001 un ensayo clínico prospectivo en el que muestra que si se quita la aspiración continua luego de las 24 horas de la cirugía pulmonar y no se produce un neumotórax significativo en una radiografía de tórax de control, la duración de la fuga aérea disminuye. Por esto en mi práctica, a los pacientes con resecciones pulmonares, les quito la aspiración continua a las 24 horas de la cirugía. Chequeamos una radiografía de tórax, y si no se produce un neumotórax importante (aquí entra en juego nuestra subjetividad), se deja el drenaje pleural sin aspiración hasta que no presente más fuga aérea y drene menos de 300 ml/d.

¿Cuántos drenajes hay que dejar luego de una lobectomía? ¿Es lo mismo que sea mini-invasiva o por toracotomía?

No hay estudios que digan cuántos son lo drenajes necesarios luego de una lobectomía. Tampoco si hay que dejar más drenajes luego de una lobectomía abierta comparado con una mini-invasiva. Kim muestra que entre los cirujanos encuestados, era más común dejar dos drenajes en la lobectomía por toracotomía y uno en la mini-invasiva. Es mi preferencia dejar un drenaje más allá de qué tipo de abordaje utilice. Creo se optimiza el manejo del dolor y se acortan los tiempos de recuperación.

¿Es útil realizar radiografías de tórax todos los días en un paciente con un drenaje pleural?

No, definitivamente no. También Rob Cerfolio publica un ensayo en el que demuestra que no es útil realizar una radiografía de tórax diaria en pacientes asintomáticos luego de una lobectomía.

¿Se puede sacar un drenaje pleural que oscila, pero no burbujea?

Existen colegas que creen que no debe retirarse un drenaje que oscila. Esto no es correcto. El drenaje pleural transmite los cambios de presión en la cavidad pleural y podría oscilar para siempre si no se tapa con fibrina o detritus. Un drenaje se puede retirar indistintamente de la magnitud de la oscilación: sólo la fuga aérea debe interesarnos.

¿Cuándo es seguro retirar un drenaje pleural luego de una cirugía de resección pulmonar?

Con un débito de menos de 400 ml/d y sin fuga aérea se puede retirar de manera segura un drenaje pleural. En estos casos no hace falta saber más nada.

Y así podríamos seguir largamente. Como verán, el manejo del drenaje pleural tal vez tenga más de arte que de ciencia. Y además, la poca evidencia que hay, como lo demuestra Kim en su excelente trabajo, no es tenida en cuenta por los cirujanos torácicos a la hora de tomar decisiones: lo que cuenta es la experiencia.

Yo siempre digo que si le preguntás a 10 cirujanos de tórax cuándo retirar un drenaje después de una lobectomía, tendrás 10 respuestas diferentes. Tal vez varias sean correctas y no haya una única manera de manejar un drenaje pleural. De lo que estoy seguro es que hay una forma que será la más costo-efectiva, y para conocerla deberíamos hacer ciencia, no arte.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

PET-TC y cirugía para cáncer de pulmón

¿Es necesario realizar un PET-TC en todos los pacientes con cáncer de pulmón?

La tomografía por emisión de positrones (PET) y su fusión con la tomografía computada (TC), se ha estado utilizado con creciente frecuencia para estadificar el cáncer de pulmón desde el año 2006. En la actualidad, yo diría que todo paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, tiene realizado un PET-TC al momento de consultar al cirujano. La pregunta es, ¿está bien que así sea?

PET-TCEn mi opinión, con el PET-TC que se le realiza a un paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón que está siendo evaluado para una cirugía pulmonar resectiva, debemos evaluar tres cosas con en el siguiente orden de importancia:

1- Presencia de focos hipermetabólicos sospechosos de enfermedad metastásica. Si los hubiese, deberíamos biospiarlos para confirmar enfermedad metastásica (M1b), lo que descartaría la posibilidad quirúrgica.

2- La presencia de ganglios hipermetabólicos en el mediastino que deban ser biospsiados. Cualquier ganglio N2 debe biopsiarse por mediastinoscopía o EBUS; pero debemos recordar que la presencia de ganglios N1 es un factor predictivo de enfermedad N2 oculta y por lo tanto también debería realizarse también una mediastinoscopía a un paciente con ganglios N1 positivos.

3- Por último, evaluar el metabolismo de la lesión primaria considerada o confirmada como cáncer de pulmón. Esto es lo menos importante de todo, a pesar que muchas veces es lo primero que miramos.

Cabe hacer algunas aclaraciones, que están muy bien descriptas en las guías del ACCP de manejo del cáncer de pulmón: (1) las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado puro por lo general no son hipermetabólicas y no requerirían la realización de un PET-TC; (2) lo mismo ocurre con las lesiones sólidas de menos de 2 cm, es decir aquellos tumores que clínicamente son un T1a que tampoco requerirían la realización de un PET-TC.

Esto es porque las lesiones de estas características tienen muy bajo potencial metastásico, especialmente en ausencia de otros hallazgos tomográficos o ausencia de síntomas. Recordemos que lo que buscamos con el PET-TC es evaluar la presencia de metástasis, no necesariamente evaluar el metabolismo del nódulo pulmonar. Dicho esto, es muy común que pacientes con nódulos de 2 cm o menos de diámetro realicen un PET-TC de todas formas. En mi opinión, la medida de corte para indicar o no el PET-TC, debería estar más cerca de 1 cm y no en los 2 cm.

Un ensayo clínico muy significativo publicado con respecto al uso del PET-TC como modalidad de estadificación prequirúrgica del cáncer de pulmón, fue el publicado en el año 2009 en el NEJM. En este ensayo se reclutaron pacientes con cáncer de pulmón de manera prospectiva para realizar estadificación sin el uso de PET-TC o con el uso de PET-TC. El objetivo era demostrar si con el uso del PET-TC se disminuía la realización de toracotomías futiles o innecesarias. Los autores definieron toracotomías futiles como aquellas en la que se encontró enfermedad N2 o N3 de manera intraoperatoria, en las que el nódulo fue benigno o aquel paciente que presentó una recaída o falleció por cáncer de pulmón dentro del año de haber sido reclutado en el estudio. El resultado fue que el uso del PET-TC disminuía la realización de toracotomías futiles, pero no se afectaba la mortalidad.

Otro estudio más antiguo (2004) del JCO, no había podido demostrar que con el uso del PET-TC se evitaban toracotomías futiles en pacientes estadificados como estadíos clínicos I o II, pero si reportó una significativa cantidad de pacientes que aumentaron el estadío de su enfermedad (upstaging) por los hallazgos del PET-TC; en el 13% de los pacientes se alteró el plan de tratamiento como consecuencia de los hallazgos del PET-TC.

Entonces, ¿todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar requieren un PET-TC?

En base a estos resultados, es probable que casi todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar si lo requieran. Podrían evitarse  cirugías innecesarias y en una cantidad no menor de pacientes se alteraría el manejo preoperatorio. Un ejemplo de esto es aquel paciente que tiene un nódulo de 1.5 cm periférico sin ganglios adenomegálicos por TC, que en el PET-TC aparece con un ganglio N1 hipermetabólico. Aquí correspondería hacer una mediastinoscopía para descartar enfermedad N2 oculta.

Cabe aclarar que el PET-TC no está disponible en todos lados y en otros casos los financiadores se niegan a pagarlo si no hay certeza de que el nódulo es maligno. La disponibilidad se suplirá con una completa estadificación tradicional con TC y centellograma, a pesar de no ser lo ideal. En el caso de la falta de certeza histológica, se podría argumentar que con un score de probabilidad de malignidad lo suficientemente alto (>30 o 40%), el PET debería hacerse de todas maneras.

El uso del PET-TC está muy incorporado en nuestra práctica médica y lejos de disminuir sus indicaciones, es probable que cada vez se utilice más. Por esto es bueno cada tanto estudiar cuál es la evidencia y preguntarnos si estamos haciendo lo correcto, o nos estamos dejando llevar por las costumbres de nuestros colegas.

 

 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Cirugía Torácica y Salud